HOP står for Human and organisational performance. Det er en tilnærming som tar sikte på å forbedre sikkerhet ved å forstå og forbedre enkeltpersoner og organisasjoners evne til å fungere i komplekse og risikofylte situasjoner.
Forbedret språk i undersøkelsesrapporter handler ikke om rettskriving og kommaregler. Det handler om rettferdighet for de som var involvert, kvalitet i læringen og treffsikkerhet i tiltakene. Og kanskje viktigst: å forstå hvordan situasjonen faktisk opplevdes for de involverte.
– Språket er ikke nøytralt. Det er et verktøy som former vår oppfattelse av verden – og dermed også læringen, sier Helga Mannsåker, førsteamanuensis i nordisk språkvitenskap ved Universitetet i Bergen.
Hun leder en pågående tverrfaglig studie om språk i sikkerhetsarbeid – et arbeid som sprang ut av en henvendelse fra industrien.
– Det startet med en telefon fra Kristian Gould i Equinor. Han fortalte at språket i offentlige undersøkelsesrapporter om store hendelser som Sleipnerforliset, 22. juli-angrepet, Helge Ingstad-havariet og kvikkleireraset i Gjerdrum, så vel som i interne rapporter som lages etter hendelser i industrien, til dels kan være problematisk. Rapportene er som oftest skrevet med et mål om læring. Samtidig kan de ha et språk som er relativt dømmende og preget av etterpåklokskap, noe som påvirker læringen.
– Jeg hadde aldri jobbet med dette feltet før, men ble raskt hekta. Det er et utrolig spennende – og komplekst – tema, forteller hun.
Undersøkelsesrapporter er fortellinger basert på virkelige hendelser
Når en hendelse granskes, forventer vi svar: Hva skjedde? Hvorfor skjedde det? Hvem har ansvaret?
Men ifølge Mannsåker er ikke rapportene nøytrale speil av virkeligheten.
– Når vi gjengir hendelser, gjør vi det som fortellinger. Tenk for eksempel på den mye omtalte fortellingen om den såkalte «gule lappen» i 22. juli-kommisjonens rapport.
Å gjengi hendelser innebærer å tolke, tyde og lete etter sammenhenger. Vi må fremheve det som vi oppfatter som betydningsfullt, og vi må tone ned eller utelate det vi oppfatter som mindre betydningsfullt. Vi må strukturere, redigere og komprimere. Det betyr at to rapporter om samme hendelse kan gi helt ulike bilder – ikke fordi fakta er forskjellige, men fordi språket og perspektivet er det. Noen fortellinger peker mot individet: Hva gjorde de feil? Andre peker mot systemet: Hva gjorde det vanskelig å handle annerledes? Nettopp her ligger et avgjørende veivalg for læring.
Små ordvalg – store konsekvenser
Et enkelt ord kan vippe en hel fortelling. For eksempel:
- «valgte» antyder frihet og en bevisst beslutning
- «måtte» antyder begrensninger og press
I én formulering fremstår en handling som uaktsom og unngåelig. I en annen fremstår samme handling som en nødvendig tilpasning i en krevende situasjon.
– Språk er på mange måter det viktigste arbeidsredskapet vi har. Det er et kraftfullt verktøy – på godt og vondt. Jo mer bevisste vi er på effekten av valgene vi tar, desto mer presist kan vi formidle det vi faktisk ønsker å si, sier Mannsåker.
Hva skjer når vi mister konteksten?
Et gjennomgående funn i Mannsåkers foreløpige analyser er at rapporter ofte mangler eller toner ned det viktigste: hvorfor handlinger ga mening der og da.
Når denne konteksten forsvinner, fremstår handlinger som uforståelige og ansvaret plasseres hos individet. Dette rammer de som var involvert i hendelsen og stiller dem i et dårlig lys. Og læringen blir snevrere.
– Vi må prøve å leve oss inn i hva folk faktisk visste, tenkte og opplevde i situasjonen. Folk flest går ikke på jobb for å gjøre feil eller for å starte en brann, sier hun.
Denne innlevelsen omtaler hun som historisk empati – og peker på at det ikke handler om å unnskylde, men om å forstå.
Fem råd for bedre læring gjennom språk
På oppfordring gjorde Mannsåker i sitt innlegg for første gang et forsøk på å formulere fem råd for språkbruk i undersøkelsesrapporter:
- Vis det reelle handlingsrommet
Gi et realistisk bilde av hva som faktisk var mulig – og ikke.
Hadde de egentlig et valg der og da?
- Forklar hvorfor handlinger ga mening
Unngå å fremstille handlinger som uforståelige.
Hvorfor ga dette mening der og da?
- Unngå etterpåklokskap
Ikke spekuler i hva som heller «burde vært gjort» i situasjonen.
Hadde de grunn til å tro der og da at handlingen(e) ville føre til en uønsket hendelse?
- Skriv med historisk empati
Ikke (for)døm handlinger basert på informasjon som først ble kjent i ettertid.
Hvordan opplevdes situasjonen der og da?
- Vær bevisst på oppsummeringene og sammendragene
Det er disse som blir lest, husket og delt.
Hvilken historie er det vi egentlig forteller der?
– Dette er bare et første spadetak. Vi er tidlig i arbeidet, og det er mye som gjenstår å finne ut, understreker Mannsåker.
Et krevende tekstarbeid
Gjennom studien har hun også fått stor respekt for hva det innebærer å skrive disse rapportene.
– Jeg visste ikke hvor mange hensyn og forventninger som må balanseres, og hvor mange som kan lese og mene noe om disse tekstene: pårørende, ledelse, media, myndigheter osv. Det er en krevende øvelse å skrive tekster som både skal forklare, lære og stå seg i offentligheten.
Ambisjonen er derfor ikke å forenkle, men å støtte.
– Håpet er å bidra til at de som skriver rapporter, får bedre verktøy – og større trygghet i hvordan de kan formidle læring. Det er ikke så ofte vi ved Det humanistiske fakultet opplever at industrien tar kontakt med oss, men jeg tror at vi har mye å lære av hverandre, og at perspektiver fra våre fagfelt, som språkvitenskap og litteraturvitenskap, kan ha stor praktisk nytteverdi.
Fra skyld til system – eller motsatt
Språket i rapporten har sammenheng med hvilke tiltak som velges. Hvis årsaken beskrives som en "mangelfull risikovurdering" fra operatørenes side, vil tiltakene lett rettes mot individnivået. Knyttes årsakene derimot til iboende svakheter i systemet som omgir dem, vil tiltakene lettere rettes mot systemdesign og rammebetingelser.
– En "god" historie er ikke nødvendigvis den riktige historien, sier Mannsåker.
Hun trekker linjene tilbake til historieskrivingens grunnlegger Herodot (484–425 f.Kr.) og de eldgamle fortellingene om menneskelig overmot:
– Fortellinger om menneskelig dårskap og overmot som utfordrer skjebnen og utløser tragiske hendelser, er et kraftfullt narrativ. Det er lett å forstå og lett å huske. Men det betyr ikke at det er den riktige historien å fortelle.
Veien videre
Studien vil etter hvert munne ut i forslag til retningslinjer for språkbruk i rapporter etter uønskede hendelser. Hva som faktisk skal til for å endre praksis, er det for tidlig å konkludere om.
– Min hypotese er at det handler både om kultur og kompetanse. Språk og sikkerhetskultur henger tett sammen – og utvikles over tid.
For Norsk Industri og IA-bransjeprogrammet er dette et viktig bidrag:
For noen ganger er det ikke fakta som mangler.
Det er fortellingen som trenger justering.
Mer informasjon
Følg prosjektet (uib.no)
Les mer om Norsk Industris kurs i HMS og HOP-metodikken
